I deficit cognitivi nella schizofrenia:il caso De Marco e Neumair|di Elisabetta Sionis e Mirko Avesani

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  • Elisabetta Sionis, Criminologo clinico perfezionato in Psicologia Giuridica, già Magistrato Onorario presso il Tribunale per i Minorenni di Cagliari
  • Mirko Avesani, Neurologo Clinico e Forense, Dottore di Ricerca in Neuroscienze, Docente presso European Forensic Institute (EFI), Criminologo perfezionato in  Neuroscienze Forensi

Cari affezionati lettori,

i recenti casi di cronaca nera, inerenti Benno Neumair e Antonio De Marco, ci hanno fatto discutere e riflettere sull’instauranda perizia, disposta su entrambi al fine di valutare la loro capacità di intendere e/o di volere al momento in cui hanno commesso i crimini da loro ammessi e la loro capacità di stare in giudizio.

Avevamo già parlato, in un precedente articolo (https://mobmagazine.it/blog/2021/03/09/benno-neumair-e-antonio-de-marco-la-necessita-di-una-perizia-di-neuroscienze-forensi-approfondita-a-cura-di-elisabetta-sionis-e-mirko-avesani/), dell’importanza di una perizia di neuroscienze forensi approfondita, per le emergenti metodiche di neurofisiologia e neuroimaging a servizio della neuropsicologia e della psichiatria forense, e, in un secondo articolo (https://mobmagazine.it/blog/2021/03/10/limportanza-dei-potenziali-evocati-cognitivi-nella-schizofrenia-il-caso-de-marco-di-mirko-avesani/), ci eravamo dedicati (in particolare) alla disamina delle  nuove tecniche di neurofisiologia applicata a possibili disturbi neuropsichiatrici da individuare in corso di perizia. In particolare, avevamo affrontato la tematica dei potenziali cognitivi evento correlati.

Oggi, invece, vorremmo portare la vostra attenzione su un’altra metodica importante, i test neuropsicologici, atti ad evidenziare  i disturbi neuropsicologici che affliggono il paziente psichiatrico in generale, e schizofrenico in particolare.

Questo per corroborare quanto già dimostrato circa la necessità che le moderne neuroscienze forensi debbano embricarsi tra loro, come prevede il comma 2 dell’art. 221 cpp, al fine di oggettivizzare al massimo una perizia avente la finalità di determinare l’imputabilità e la capacità di stare a giudizio di un imputato.

I test Neuropsicologici, infatti, storicamente appartengono alla branca neurologica e neuropsicologica, non a quella psichiatrica, la quale, d’altro canto, applica i diversi test di personalità. Come vedremo, è importante che queste due metodiche “si parlino”, perché permettono di approcciare un disturbo da punti di vista diversi MA complementari l’uno con l’altro.

LA NEUROPSICOLOGIA E LA SCHIZOFRENIA

Le numerose evidenze oggi disponibili convergono tutte nell’indicare che nei pazienti con schizofrenia sono presenti e dimostrabili deficit cognitivi multipli e di differente gravità. Un recente studio di metanalisi (significa di analisi di molti studi di ricerca), del 1998 (Heinrics et al, 1998), ha sintetizzato i risultati di ben 204 differenti studi condotti su un totale di 7420 pazienti affetti da schizofrenia confrontati con un totale di 5865 controlli sani, e ha confermato con chiarezza questo dato.

Tra i disturbi più frequenti e invalidanti vi sono diversi deficit di attenzione.

Già nel 1919 Kraepelin aveva descritto in maniera fine e particolareggiata vari sottotipi di disturbi dell’attenzione nei pazienti schizofrenici. Ma fu nel 1950 che Bleuler ha fornito il contributo storicamente più rilevante alla caratterizzazione dei deficit neuro cognitivi della schizofrenia, così e come oggi vengono concettualizzati.

Egli infatti arrivò alla conclusione che i disturbi primari delle funzioni cognitive elementari rappresentano i fattori determinanti dei cosiddetti disturbi del pensiero presenti nei pazienti con schizofrenia.

Tuttavia non fu, all’epoca tenuto in considerazione, nonostante avesse elaborato un modello interpretativo che rappresenta tutt’ora il punto di partenza degli studi riguardanti le disfunzioni cognitive. Infatti, le ipotesi sviluppate successivamente, tendevano ad attribuire i deficit cognitivi rilevati  nei pazienti schizofrenici a fattori quali la scarsa motivazione, i disturbi del pensiero e/o le allucinazioni, la compromissione funzionali secondaria ai sintomi positivi e gli effetti iatrogeni dell’istituzionalizzazione.

Fu con gli anni 80 che l’approccio metodologico di studio delle problematiche cognitive caratterizzanti la schizofrenia mutò. Fu formulata, in tale periodo, l’ipotesi secondo cui la schizofrenia sia conseguenza a lungo termine di una anomalia precoce dello sviluppo neuronale. Si trattava del cosiddetto modello del “neuro sviluppo”. La strada di uno studio neuropsicologico della schizofrenia, veniva finalmente intrapresa e validata.

Queste ricerche, infatti, hanno introdotto un nuovo punto di vista relativamente alle disfunzioni cognitive, facendo ipotizzare che queste rappresentino una caratteristica centrale e persistente della malattia, nonché uno dei sintomi più importanti in relazione alla menomazione del funzionamento psicosociale ed alle disabilità che ne derivano.

Arrivando ad oggi, è ormai assodato che la neuropsicologia va applicata ai pazienti affetti da schizofrenia, per la presenza di un deterioramento cognitivo di vario grado presente in tutti i pazienti. I domini compromessi sono diversi. Sicuramente vi è l’attenzione. I dati ad oggi disponibili fanno pensare che molti, anche se non tutti, i processi attenzionali (allerta, attenzione sostenuta, rapida codifica e spostamento) sono deteriorati a qualche livello nei pazienti con schizofrenia. Meno coinvolta pare essere l’attenzione divisa.

Gli studi sui soggetti a rischio di schizofrenia, inoltre, hanno evidenziato un aspetto interessante quale fenomeno predittivo: il deficit di attenzione sostenuta è presente anche nei figli dei pazienti con schizofrenia (Asarnow, 1991).

Ma l’attenzione non pare essere l’unico ed esclusivo dominio compromesso nella schizofrenia. Uno studio (Oie, 1999) ha confrontato le performance cognitive di adolescenti all’esordio schizofrenico e di soggetti con ADHD (soggetti con un elettivo disturbo dell’attenzione). I soggetti con schizofrenia sembrano presentare un pattern più generale di disfunzione cerebrale rispetto ai soggetti con ADHD. Il risultato dello studio dimostra che la menomazione presente nella schizofrenia non può essere agevolmente spiegata sulla base di un’anormalità dei soli processi attentivi: il gruppo di pazienti con ADHD ha capacità attentive inferiori a quelli schizofrenici, ma nonostante ciò esibisce performance superiori a numerosi test cognitivi che esplorano altri tipi di funzioni cognitive.

In effetti, nella schizofrenia, ad essere coinvolta, è anche la funzione mnesica. Alcuni studi hanno riscontrato, in pazienti con schizofrenia, una prestazione scadente ai test che esplorano la memoria a lungo termine episodica. I dati ottenuti sembrano indicare una più marcata compromissione della memoria verbale rispetto a quella visuospaziale (Gold, 1992).

Deficit delle facoltà mnesiche sono stati osservati sia in pazienti al primo episodio di malattia che in pazienti cronici. Questo dato rappresenta un’importante conferma del fatto che i disturbi della memoria rappresentano una caratteristica essenziale della malattia (Tamlyn, 1993; Duffy, 1994). Ma vi è di più. I deficit della memoria sembrano essere quelli maggiormente discriminativi allorquando si sottopongono a valutazione neuropsicologica dei pazienti con schizofrenia o con altri disturbi psicotici o affettivi (Verdoux, 2000).

Ma il campo dei domini cognitivi compromessi nella schizofrenia non è esaurito ad attenzione sostenuta e memoria a lungo termine episodica.

Vi sono, infatti, anche alterazioni delle funzioni esecutive. Attraverso una batteria di test (tra cui WCST) si è evidenziato che pazienti con schizofrenia presentano difficoltà nel comprendere i cambiamenti nella modalità di categorizzazione, nel rispondere ad un feedback, e, soprattutto, nella capacità di astrazione (Fey, 1951). Hanno, infatti, difficoltà nei concetti astratti e perseverano in risposte sbagliate. Per quanto riguarda le funzioni esecutive vi è una differenza con gli altri domini. In numerosi studi, la prestazione al WCST non è apparsa compromessa nei familiari di primo grado né nei gemelli omozigoti non affetti dei pazienti con schizofrenia. Ciò suggerisce che, diversamente da quanto riportato per i deficit attentivi riscontrabili  in questo disturbo, la disfunzione delle più generali abilità esecutive è legata non alla vulnerabilità alla malattia MA alla sindrome schizofrenica stessa (Goldberg, 1995).

Inoltre, non è del tutto chiaro il ruolo di variabili quali la durata di malattia e di ospedalizzazione. Solo in una limitata percentuale di pazienti con sintomatologia lieve o moderata, non ospedalizzati, è stata osservata una compromissione significativa della prestazione al WCST. Questo potrebbe indicare la possibilità che un’aumentata perseverazione sia in realtà specifica di un sottogruppo di pazienti, più spesso cronici ed ospedalizzati,  affetti da una più generalizzata compromissione cognitiva. (Heinrichs, 1990; Butler, 1992).

Nella schizofrenia, lo studio del  linguaggio è dirimente. Proprio in questo dominio, si osserva la più ampia discrepanza tra osservazione clinica e valutazione neuropsicologica formale (dato che suggerisce che i test neuropsicologici siano di fondamentale importanza). Infatti, se la conversazione del paziente affetto da un disturbo schizofrenico è spesso caratterizzata dalla mancanza di pronomi, dalla illogicità e dal deragliamento, la performance a molti test per documentare i deficit nei pazienti afasici, è di regola conservata.

Per quanto concerne la percezione visuospaziale, le performances dei pazienti schizofrenici sono risultate non compromesse. In particolare i test di localizzazione, che coinvolgono l’analisi spaziale, hanno generalmente evidenziato performances normali (Glodberg, 1990).

Le funzioni motorie, invece, sono alterate. I pazienti, infatti, tendono ad essere lenti nell’iniziare i movimenti, come è dimostrato dai prolungati tempi di reazione. Tale lentezza è spesso complicata dalla complessità del compito da eseguire. Questa anormalità non rappresenta semplicemente un ritardo psicomotorio, ma vi sono prove elettrofisiologiche che dimostrano come l’elaborazione preparatoria volontaria, che precede tipicamente l’inizio dell’atto motorio nei soggetti normali, sia ritardata nei pazienti schizofrenici (Sing, 1992). Sono stati riportati anche comportamenti gravemente perseverativi in pazienti con schizofrenia, che eseguivano compiti grafomotori (Bilder, 1987).

Le anormalità motorie più estesamente documentate nella schizofrenia coinvolgono il sistema oculomotorio. I farmaci neurolettici non sembrano avere effetti significativi sul movimento oculare di inseguimento, anche se altri farmaci psicotropi, come il litio, possono peggiorarlo.

Questi deficit sono stati associati con una prestazione deficitaria ai test neuropsicologici che esplorano le funzioni frontali, suggerendo che il disturbo dei movimenti oculari possa costituire un’altra manifestazione della patologia frontale (Levy, 1993).

CONCLUSIONI CHE CORROBORANO L’IMPORTANZA DI STUDIARE UN PERIZIANDO CON I TEST NEUROPSICOLOGICI NELL’IPOTESI DI UNA SUA INCAPACITA’ DI INTENDERE E/O DI VOLERE.

Le ricerche ad oggi concluse concordano con forza sul fatto che una menomazione cognitiva significativa nella schizofrenia sia la norma (O’Carroll, 2000). Alcune aree sono più marcatamente deteriorate, in particolare l’area delle funzioni esecutive.

I deficit cognitivi insorgono precocemente, molto spesso prima dell’esordio conclamato del disturbo, indicando, quindi, una predisposizione allo sviluppo della patologia stessa.

I pazienti con schizofrenia condividono con i parenti di primo grado alcuni deficit cognitivi. Tuttavia, le menomazioni dei pazienti sono molto più estese e gravi soprattutto al momento dell’esordio schizofrenico. La relazione tra sintomatologia positiva e disturbi neuropsicologici è debole, ed anche la relazione tra questi ultimi e la sintomatologia negativa è di limitata entità.

Ne deriva, in definitiva, che l’entità e la gravità di essi, non risente della fase positiva o negativa della malattia psichiatrica, ma indipendente da essa e relativamente stabile.

 

Consci che sia un campo abbastanza difficile, nondimeno riteniamo sia interessante comprendere appieno come neuroscienze e psichiatria debbano sempre più dialogare nel campo dell’imputabilità. Per il bene della società.