Una forma atipica di encefalite posteriore reversibile, simile nei sintomi ad una encefalopatia autoimmune| di Mirko Avesani

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Pubblicato su https://mobmagazine.it/blog/2022/06/una-forma-atipica-di-encefalite-posteriore-reversibile-simile-nei-sintomi-ad-una-encefalopatia-autoimmune-di-mirko-avesani/

in data 10 giugno 2022

Si tratta di un caso didattico che voglio presentare, conservare e approfondire coi dati della letteratura.

Questo perchè usualmente le cosiddette “encefalopatie posteriori reversibili” (altrimenti dette “PRES”) hanno presentazioni diverse da questo.

La posterior reversible encefalopathy syndrome (PRES) è una entità clinico-radiologica di recente definizione caratterizzata da edema vasogenico bilaterale, più frequente nelle regioni cerebrali posteriori, che si manifesta in soggetti con patologie autoimmuni, nefropatie, crisi ipertensive, eclampsia o dopo terapie citotossiche. Si manifesta con sintomi neurologici acuti: cefalea, nausea vomito, crisi epilettiche, calo del visus, e il quadro clinico in genere si risolve nell’arco di una-due settimane, essendo rare sia le complicanze, quali l’emorragia cerebrale, che le recidive (1).

La nostra paziente, invece, si presentava con un quadro ben diverso.

Si tratta di una donna relativamente giovane (del 1950), risultata confusa al risveglio. Giunta in PS, però, io vedo anche un deficit nella memoria esplicita episodico-autobiografica, e, dato che mi ha allarmato, non una dismetria (ovvero un deficit di coordinazione) ma una aprassia ideomotoria vera e propria.
A quel punto ho capito che vi era qualcosa che “montava”. L’ho ricoverata, l’ho sottoposta a rachicentesi ed è emerso che, a fronte di 0 globuli rossi, avesse 4 globuli bianchi, mononucleati, e 0.82 g/dL di proteine, un valore molto alto a fronte di bianchi non tanto alti. Si confermava il sospetto di una forma autoimmune, perchè una virale avrebbe avuto almeno 400-500 bianchi, e una batterica almeno 4000-5000. A meno che non si trattasse di forme di encefaliti particolari (come la West Nile o alcune forme di Leptospirosi). Ma, discusso il caso con la collega infettivologa, abbiamo chiesto stubito la sierologia per la West Nile, risultata negativa (2). Per scrupolo abbiamo fatto partire comunque tutto il pannello meningo encefalitico, risultato, come del resto si prevedeva, negativo.
Ma, una volta che abbiamo avuto la risposta della sierologia per la West Nile (dato che l’infettivologa consigliava prima di partire con una terapia specifica contro forme di encefalopatia autoimmune),  ho inziato il bolo steroideo (Solu Medrol 1 gr in 250 di soluzione fisiologica per 5 giorni) associato a immunoglobuline IgG) in vena (0.4 gr/Kg/die per 5 giorni, quindi 25 gr, in 5 boccette da 5 gr).
Successivamente abbiamo iniziato anche l’anticorpo monoclonale contro il covid-19 perchè la signora, nel frattempo, è risultata positiva al covid. Si è negativizzata, tuttavia, nel giro di qualche giorno.
Ecco cosa è emerso alle immagine neuroradiologiche.
La TAC cerebri in PS era nella norma.
TAC IN PRONTO SOCCORSO, NEGATIVA

Procedendo, alla RMN encefalo (aree cerchiate in rosso e verde) si vede l’infiammazione dei nuclei della base e dei talami bilateralmente. In sostanza, la signora poteva aver sviluppato  autoanticorpi anti nuclei della base, una forma rara di encefalopatia autoimmune.

PRIMA RMN ENCEFALO
PRIMA RMN ENCEFALO
PRIMA RMN ENCEFALO
PRIMA RMN ENCEFALO
Questa la prima parte. Credevamo di aver fatto diagnosi. Invece non era così.
La RMN eseguita dopo rachicentesi, suggeriva una encefalopatia da anticorpi anti nuclei della base, vista la negatività della sierologia per il virus della encefalite virale da West Nile.
Ma anche gli autoanticorpi sono risultati negativi. E il dato ci ha spiazzato.
Nel sospetto di una forma paraneoplastica ha eseguito la sierologia, risultata negativa.
Inoltre una TAC TOTAL BODY, risultata negativa.
Questa la risposta della TAC TOTAL BODY (18/05)
TC ADDOME COMPLETO SENZA E CON CONTRASTO
TC TORACE (SENZA E CON)
Quesito Clinico: paziente con sospetta encefalite autoimmune a possibile genesi paraneo,
richiedo TC body per ricerca di possibile lesione espansiva alla base della detta encefalite.
Esame eseguito senza e con mdc ev (110 ml Optiray).
TC TORACE
Non lesioni nodulari dei parenchimi polmonari. Piccole chiazzette addensative nei lobi inferiori. Non versamento pleuro-pericardico. Non linfoadenomegalie ilo-mediastiniche.
TC ADDOME
Nell’VIII segmento epatico formazione nodulare di 10 mm le cui caratteristiche di enhancement post-contrastografico sono suggestive per angioma; poiché non è mai stata descritta nei
precedenti esami ecografici si consiglia rivalutazione ecografica mirata o in alternativa esame RM. Vie biliari non dilatate. Nei limiti pancreas, milza, surreni e reni. Non idronefrosi. Vescica
vuota con catetere. Non espansi pelvici. Fecaloma in ampolla rettale. Non linfoadenomegalie addomino-pelviche. Non liquido libero. In corrispondenza del tetto acetabolare destro lesione focale di 2,2 cm compatibile con encondroma.
Il piccolo angioma è stato poi confermato da ecografia addominale.
Questa la risposta dell’ecografia (18.05).
ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE
Quesito Clinico: incremento delle transaminasi, richiedo ecografia epatica
Esame limitato dalle condizioni cliniche della pz.
Fegato regolare per morfologia volume ed ecostruttura , senza lesioni focali. Vie biliari non dilatate. Colecisti alitiasiche. Pancreas ( porzione cefalo somatica) e milza regolari. Reni regolari per morfologia e volume. Non dilatazione delle cavità escretrici.
Vescica ipodistesa con pareti di regolare spessore, senza lesioni aggettanti nel lume. Non raccolte fluide endoaddominali.
Sempre per escludere forme neoplastiche occulte, abbiamo anche proceduto con una  PET TC TOTAL BODY, la quale evidenziava, a livello cerebrale un ipometabolismo sulle regioni cerebrali posteriori. Escludeva invece accumuli di natura neoplastica.
Ecco la risposta della PET TC TOTAL BODY (30.05).
PET FDG
Classe di Dose (in conformità al D.Lgs 101/2020 art. 161 comma 5-6): PET FDG – CLASSE DI DOSE: III.
Quesito diagnostico: valutazione glicometabolica in sospetto quadro neurologico paraneoplastico.
Dati tecnico-strumentali: esame PET/CT eseguito dopo ca. 1 ora dalla somministrazione e.v. del tracciante/radiofarmaco di metabolismo glucidico (18F-Fluoro-deossi-glucosio (FDG) – Attività
somministrata: 189 MBq – Glicemia 84 mg/dl). Scansione PET estesa dal vertice al terzo medio dei femori, eseguita mediante tomografo dedicato ‘full-ring’ con cristalli di LSO, in modalità di acquisizione 3D. Scansione CT integrativa ‘low-dose’, non diagnostica e senza mdc, per correzione dell’attenuazione, co-registrazione e fusione con i dati PET. Ricostruite immagini del volume corporeo in sezioni transassiali, sagittali e coronali.
Referto
L’esame PET/CT ha documentato assai tenue, in atto non significativa, captazione di radioglucosio in addensamento polmonare di morfologia irregolare al segmento postero-basale del LIS, di possibile significato infiammatorio (residuo?) ma meritevole di monitoraggio prudenziale.
Limitatamente al potere risolutivo della metodica, non si rilevano aree di abnorme iperaccumulo di tracciante degne di rilievo nel restante volume corporeo esaminato.
A livello encefalico, infine, si segnala netto, simmetrico ipometabolismo parietale posterosuperiore e frontale bilaterale, con risparmio delle aree primarie, sospetto in prima ipotesi per patologia neuro-degenerativa.
Si allegano le immagini della PET TAC, assai suggestive.
Ecco le immagini
IMMAGINE PET
IMMAGINE PET
Infine, una seconda RMN encefalo di controllo, a quadro clinico in miglioramento è risultata nettamente migliorata, ma ci ha fornito la risposta al nostro cercare.
Questa la risposta, che ci ha sorpreso e ci ha fatto capire come mai si debba avere una visione a tunnel.
RM ENCEFALO E TRONCO ENCEFALO SENZA CONTRASTO (18.05)
Quesito Clinico: Sospetta encefalite (limbica vs prioni) ma in corso anche altri esami per encefaliti a liquor limpido (leptospirosi, tifo).-CoViD+ all`ingresso, da oggi negativa. -Sempre apiretica, esami nei limiti.-EON: non deficit motori AAII, RCP in flessione; AASS dubbio risparmio a dx in ipocinesia bilaterale;
Esame confrontato con precedente del 01/05/2022.
Anche al controllo odierno sono presenti notevoli artefatti da movimento con ridotta qualità diagnostica dell`esame; si osserva tuttavia un netto miglioramento del quadro neuroradiologico per sensibile riduzione delle alterazioni del segnale precedentemente segnalate a coinvolgere in maniera simmetrica le regioni profonde dei nuclei della base con coinvolgimento talamico bilaterale; al controllo odierno si osserva soltanto una sfumata iperintensità T2 FLAIR di tali regioni con interessamento della capsula esterna, bilateralmente, e con il segnale che si è sostanzialmente normalizzato nella sequenza pesata in diffusione.
Non sono comparse nuove alterazioni sovra e sottotentoriali.
La linea mediana è in asse. Invariati i restanti rilievi.
Quadro RM compatibile con una encefalite profonda in fase di netto miglioramento neuroradiologico, considerando le caratteristiche Rm e l’evoluzione del quadro rispetto al 01/05/2022 tra le ipotesi diagnostiche è da considerare anche una PRES atipica con coinvolgimento dei nuclei della base.
Presentiamo le immagini della RMN encefalo.
SECONDA RMN
SECONDA RMN ENCEFALO
SECONDA RMN ENCEFALO
SECONDA RMN ENCEFALO
Nel dubbio (in data 07.05) di encefalite profonda (del tronco), anche causata da virus a liquor limpido, era stata eseguita RMN del rachide cervico-dorso-lombare, risultata nella norma, per cui su questo versante eravamo sicuri.
Ecco la risposta.
Quesito Clinico: paziente ricoverata per stato confusionale ad insorgenza per acuta, positiva per COVID; lesioni di dubbia natura del talamo e dei nuclei della base
L’esame presenta qualche artefatto da movimento per limitata collaborazione della Paziente.
Lo studio del rachide in toto dimostra conservato l’allineamento vertebrale con tendenziale accentuazione delle fisiologiche curvature in lordosi cervicale e in cifosi dorsale.
Sostanzialmente regolare il segnale a provenienza dal midollo osseo endovertebrale con rilievo di 2 piccoli emangiomi vertebrali, a caratteristiche non aggressive, rispettivamente in corrispondenza di C5 e D9
A livello dei passaggi C4-C5 e C5-C6 si riconoscono minimi fenomeni di spondilosi marginalesomatica con riduzione degli spessori discali ed associate protrusioni discali in sede posteromediana che determinano impronte sullo spazio subaracnoideo perimidollare ventrale giungendo a lambire la superficie anteriore del midollo spinale.
Sostanzialmente regolari i restanti dischi intervertebrali che pure mostrano diffusi segni di disidratazione.
Il canale vertebrale è di dimensioni nei limiti di norma con sufficiente rappresentazione dello spazio subaracnoideo perimidollare.
Il midollo spinale conserva normale morfologia e non mostra alterazioni di segnale né zone di impregnazione patologica dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico
ev. Regolare la regione del cono-cauda.
CONCLUSIONI: l’esame non dimostra significativi coinvolgimenti a livello del distretto vertebromidollare.
CONCLUSIONI
In conclusione, questo caso ci insegna a non coltivare mai “visioni a tunnel” nel percorso diagnostico. E’ stato giusto, invece, sin dall’inizio, tenere aperte tutte le ipotesi, dalle encefaliti virali a liquor limpido (da West Nile ad alcune forme di leptospirosi), alla forma paraneoplastica (da tumore in altra sede del corpo), alla forma autoimmune (da anticorpi anti nuclei della base). Pareva, invece, da subito “troppo” rapida una encefalopatia da prioni. Ma restava il dubbio di un “neurocovid”, per cui si è sondata anche quella strada ma la paziente non ha mostrato presenza di anticorpi presenti.
E’ stata comunque trattata ad ampio spettro, come da protocollo.
Col miglioramento clinico si è visto il miglioramento alla RMN encefalo che ci ha fornito un caso didattico: una forma atipica di PRESS (encefalopatia posteriore reversibile) ATIPICA, in quanto localizzata ai nuclei della base.
  1. Fisher et al. “Posterior reversible encephalopathy syndrome“, pubblicato in J Neurol, 2017 Aug; 264(8): 1608-1616
  2. Petersen et al. “West Nile virus: review of the literature“, pubblicato su JAMA, 2013 Jul;310(3):308.315